吃什么药能坚持40分钟 有什么治早泄的好办法

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一直以来,PE病因复杂,包括中枢5-羟色胺和多巴胺系统神经递质紊乱、敏感性过高、遗传变异、紧张和/或焦虑等精神心理因素、勃起功能障碍(Erectile dysfunction,ED)、慢性前列腺炎(Chronic prostatitis,CP)、甲状腺疾病、药物因素等。正因为PE的病因复杂,涉及生理学、病理学和解剖学等多个学科,所以PE的诊疗也涉及多个专科,包括:泌尿男科(性医学科)、内分泌科、精神心理科、临床药学科、中医科等。虽然早泄诊疗涉及的学科较多,但目前碰到的问题是各学科协作不足。在医学范畴内,“多学科团队”的诊疗模式可以将各临床专业结合更加紧密,有助于制定个性化诊疗方案,提高诊疗效率和患者的满意度,因此,中国中医药信息学会男科分会组织相关领域专家,结合国内外最新临床证据制订本指南《早泄中西医结合多学科诊疗指南》,目的是为临床医生从多学科协同诊治PE提供参考,发挥MDT在PE管理中的作用。

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解读一、指南提出的早泄(PE)治疗:西药部分

▶口服药

1、 盐酸达泊西汀:盐酸达泊西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)。与其他SSRIs相比,达泊西汀起效快,副作用少,研究表明,性生活前1~2小时服用盐酸达泊西汀30mg或60mg比安慰剂更有效,分别将IELT提高2.5倍和3.0倍,并且提高了控制力,减少了患者焦虑,提高了性生活满意度。该药在原发性PE和继发性PE中疗效相似,治疗相关的副作用,呈剂量依赖性,包括恶心、腹泻、头痛和头晕。盐酸达泊西汀治疗初始剂量建议为30mg,一般4周内6次使用后评价,效果不佳,可增加剂量到60mg。

2、 除盐酸达泊西汀外的其他SSRIs:此类药物治疗PE属于超药物说明书使用。因为除了达泊西汀之外,其他SSRIs类药本质为为抗抑郁剂,主要适应症为抑郁症、焦虑症,但在临床使用时发现具有延长IELT的作用,因而在PE治疗中得到广泛应用。SSRIs类抗抑郁剂包括帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰。盐酸帕罗西汀(20~60mg/日)、盐酸舍曲林(50~200mg/日)、盐酸氟西汀(20~60mg/日)、和氢溴酸西酞普兰(20~60mg/日)。

临床使用注意事项:

  • (1)一般人群以药物使用剂量的最低剂量为每日起始剂量,根据治疗的效果及不良反应发生情况,酌情逐渐增加日剂量至最低有效剂量,对于体质差、合并躯体疾病、对药物耐受性差的患者,以最低日剂量的半量为起始剂量,再根据病情变化进行药物滴定调整。

  • (2)此类药物一般服用后5~10天逐渐起效,稳定的疗效需要2~3周以上逐渐显现。

  • (3)与达泊西汀的药代动力学特性不同,SSRIs需要持续每天服用,保持稳定的血药浓度,以产生持续稳定的疗效。

  • (4)药物治疗PE的疗程没有确切规范标准,临床经验建议治疗1~3月为1疗程,可治疗1~3个疗程。如减药后症状反复,在监测药物不良反应的前提下,可考虑选择长期服用;由于此类药物骤停可能产生撤药反应,停药时应采用逐步减停的方式缓慢停药。

  • (5)SSRIs类药物可能出现不良反应,常见的包括胃肠道反应、轻度头痛、头晕,也可能导致性欲下降、勃起功能障碍、快感下降等性功能障碍,有研究报道,此类药物连续使用超过3月,可能引起精子质量的下降。因此临床上使用应该权衡利弊,注意评估不良反应发生的情况,制定个体化方案。

3、 5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5抑制剂):理论上来说,PDE5抑制剂是治疗勃起功能障碍的有效药物,但已有研究将其用于PE的治疗,目前认为PDE5抑制剂可能通过多种机制治疗PE,包括降低焦虑,减少交感神经兴奋,以及扩张输精管和精囊的平滑肌,通过这些机制来改善PE。多项荟萃分析表明,PDE5抑制剂在PE的治疗上明显优于安慰剂,PDE5抑制剂联合达泊西汀或者其他SSRI类药物,在提高IELT和改善其他疗效相关结果方面,比单独使用达泊西汀或其他SSRI显著。所以PDE5抑制剂可推荐单独使用治疗不伴有勃起功能障碍的PE患者,同时也可以同其他疗法联合使用。

4、 α-受体阻滞剂:前列腺和精囊在性生活的生理过程中起着重要的作用,这两个器官的平滑肌都含有α-1受体[31]。研究表明,使用α-受体阻滞剂可以让精囊减少收缩力,从而改善PE]。用于治疗PE的最常见的α-1受体阻滞剂包括坦索罗辛、特拉唑嗪和阿呋唑嗪,所有这些药物都可以提高PE患者的IELT。在治疗剂量下,α-受体阻滞剂的副作用很少,包括厌食症、口干、鼻塞、嗜睡和直立性低血压。

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解读二、指南提出的早泄(PE)治疗:中药部分

1、 湿热下注:清热利湿,祛浊止泄。推荐方药:龙胆泻肝汤(《医方集解》)。推荐中成药:四妙丸,口服,一次6g(1次1袋),2次/日。

2、 肝气郁结:疏肝解郁,行气止泄。推荐方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)。推荐中成药:逍遥丸(《太平惠民和剂局方》),口服,小蜜丸9 g/次,大蜜丸1丸/次,2次/日。

3、 肾气不固:补肾益气,固本止泄。推荐方药:肾气丸《金匮要略》。推荐中成药:伊木萨克片,口服,2~3片/次,1次/日。

4、 肾阳虚衰:补肾壮阳,培元固本。推荐方药:右归丸《景岳全书》。推荐中成药:亚宝010健阳片,口服,4片/次,2次/日。

5、 肝郁肾虚:疏肝解郁,补肾固精。推荐方药:金戟颗粒。推荐中成药:逍遥散合六味地黄丸。逍遥散,1袋/次,2次/日;六味地黄丸,水丸一次5g,2次/日。

6、 心脾两虚:健脾养心,益气固精。推荐方药:归脾汤《正体类要》。推荐中成药:归脾丸,口服,3g/次,3次/日。

7、 心肾不交:交通心肾,藏精止泄。推荐方药:交泰丸《韩氏医通》。推荐中成药:乌灵胶囊,口服,3粒/次,3次/日。

8、 脾肾亏虚:温肾补脾,益气固精。推荐方药:薯蓣丸《金匮要略》。推荐中成药:还少胶囊,口服,4粒/次,3次/日。

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解读三、指南提出的早泄(PE)治疗:外治法

研究表明,PE患者的振动阈值较低,球海绵体诱发电位较高,背神经体感诱发电位幅度较大。局麻药是一种膜稳定药物,可以减少突触传递和神经超敏反应,从而提高阈值。用于治疗PE的局部麻醉剂包括局部利多卡因、苯佐卡因,一般耐受性好,局部副作用小,仅表现为暂时性感觉减退、勃起功能障碍、生殖器红斑和局部不适感,若不使用安全套,会导致性伴侣阴道的不适。另外,中药喷剂、中药膏剂、中药敷贴、“振腹疗法”等具有中医特色的治疗方法,对于治疗PE有一定疗效,但尚未形成规范的配方和操作方案。

解读四、指南提出的早泄(PE)治疗:药物治疗(含西药、中药和外用药)多学科团队建议

多学科团队建议:达迫西汀、PDE5抑制剂、α-受体阻滞剂的使用方法、剂量与疗程通常由泌尿男科(性医学科)医生制定。在服用其他CYP3A4抑制剂、SSRIs的患者不应服用达迫西汀,中重度肝病、心力衰竭、缺血性心脏病及起搏器携带者则禁用;其他SSRIs使用的时机、剂量以及停药方案可由泌尿男科(性医学科)或精神心理科医生制定,服用SSRIs的患者面临SSRIs停药综合症的风险,所以这些药物需要逐步停药;若患者出现严重的、非预期的不良反应时,临床药师及时参与,对患者的用药进行充分评估。外用药常见暂时性局部感觉减退、勃起功能障碍及局部皮肤损伤,应当在泌尿男科(性医学科)医生及中医科医生指导下合理规范地使用。中医药治疗时应当在辨证的基础上选择治疗药物。

解读五、指南提出的早泄(PE)治疗:心理治疗

1、 PE发病的心理因素可能存在多源性,故心理治疗具有多目标性,其中包括:(1)学习控制和/或延迟射精的技术;(2)对自己的行为有信心;(3)减轻工作焦虑;(4)改变固有的性质;(5)克服亲密关系的障碍;(6)解决导致和维持功能障碍的人际问题;(7)接受干扰性功能的感觉/想法;(8)增加沟通。

2、 心理治疗具体内容可根据病情制定个体化心理干预治疗策略:支持性心理治疗、性健康知识、性技巧教育、认知心理治疗、尝试建立新的、恰当的行为方式、行为治疗等

3、 诊疗过程中,如果接诊医生察觉到患者存在明显的精神异常,或者心理量表测查提示阳性结果者,可考虑精神心理科医师会诊或转诊精神心理科。治疗需要时,提倡与鼓励泌尿男科医师和精神心理科医师协同诊疗。多学科合作、个性化的心理干预治疗,对PE的预后有深远的意义。

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解读六、指南提出的早泄(PE)治疗:行为治疗

主要包括“停-动”法和“挤捏法”,行为治疗不建议单独应用于原发性PE人群的治疗,应当在泌尿男科(性医学科)医生和中医科医生的共同指导下进行专门的学习和锻炼。早期经典的行为疗法需要女方配合,但是在后续的临床实践中,无论是“停-动”法和“挤捏法”,都可以由男方自行操作。但是中断时间不宜过长,以免造成前列腺过度充血诱发或加重前列腺炎,对于有明显前列腺炎症状或者血精的患者,不提倡行为疗法。

解读七、指南提出的早泄(PE)治疗:针灸治疗

文献研究显示针灸治疗早泄疗效确切、操作简便、创伤小,具有较高的推广应用价值]。针灸治疗早泄强调心脑肾同治,选穴以心肾经、任督脉为主。主穴选用:关元、气海、三阴交、肾俞、志室、内关。随证配穴:肝经湿热加阴陵泉、太冲;阴虚火旺加太溪、神门;肾气不固加命门、足三里;心脾两虚加心俞、脾俞。

针刺操作:关元、气海向下斜刺,捻转补法,可配合艾灸;三阴交直刺,捻转补法;肾俞、志室向脊柱方向斜刺,捻转补法;内关直刺,捻转泻法;阴陵泉、太冲直刺捻转泻法;太溪直刺捻转补法,神门直刺捻转泻法;命门沿棘突向上斜刺,捻转补法,足三里直刺捻转补法,可配合艾灸;心俞、脾俞向脊柱方向斜刺,捻转补法;留针30min。

解读八、指南提出的早泄(PE)治疗:手术治疗

阴茎背神经选择性切断术(Selective Dorsal Neurectomy,SDN)是一种不可逆转的神经破坏性手术,其延长IELT的有效性尚未得到科学、系统的评价,所以应该认真分析患者病情和客观检查后,审慎选择,关于该手术的安全性和有效性,国内外学者的观点存在分歧。其他手术如补片手术、包皮系带切除或延长术等,尚缺乏大样本研究,其疗效和安全性尚有待进一步研究。

多学科团队建议:PE手术治疗是对行为/心理疗法、药物疗法无效患者的补充治疗,不是替代,主要适用于经较长时间药物、心理和行为治疗效果不佳或自愿放弃保守疗法的原发性PE患者,应当由经验丰富的泌尿男科(性医学科)医生对患者个人情况进行充分评估后决定是否手术以及采用何种手术方式。

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解读九、指南提出早泄(PE)的诊断和评估有哪些

1、 男性PE患者就诊的第一步,便是病史采集。病史采集的首诊。医生一般是泌尿男科医生或者性医学科医生。通过询问患者用药史,重点关注PE患者有没有服用安非他明、多巴胺能等药物,因为这些药物有可能会导致男性发生PE。

2、 病史采集完之后,PE患者需要行体格检查。检查内容通常包括:(1)常规部位查体,注意有无包皮过长、包茎、局部弯曲畸形、硬结症等问题,有助于明确局部情况及鉴别诊断。(2)直肠指检:注意前列腺大小、质地、有无结节、压痛等。

3、 病史采集和体格检查完成之后,医生会根据情况为PE患者开具必要的辅助检查。包括:血常规、尿液分析、前列腺液检验、空腹血糖/糖化血红蛋白、睾酮(游离和总量)、雌二醇、泌乳素和甲状腺功能[7],同时建议完善泌尿生殖系统超声检查。

多学科团队建议:泌尿男科(性医学科)医生对患者进行必要专科查体之后,根据辅助检查的结果,判断患者是否合并前列腺炎和勃起功能障碍等问题。多项研究表明,前列腺炎与PE发生可能有关。勃起功能障碍与PE往往同时存在,且二者相互影响,据报道,在勃起功能障碍患者中有近一半的人曾报道出现过PE。若患者出现空腹血糖/糖化血红蛋白、睾酮(游离和总量)、雌二醇、泌乳素和甲状腺功能检查结果的异常,内分泌科医生应参与协助诊断,鉴别内分泌疾病导致的继发性早泄。

4、 病史采集、体格检查、辅助检查步骤完成后,量表评估对于疾病的诊断至关重要。量表评估的本质是通过固定的调查问卷形式,为患者进行数据评分,以评分来衡量患者是否患有PE。推荐的量表包括:PE诊断工具(PEDT)、PE指数(IPE)、PE谱(PEP),在这三种量表中,PE诊断工具使用更为广泛。由于PE和心理疾病关系密切,在必要的时候,患者有可能需要调查心理,和心理相关的量表有汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表SCL90、明尼苏达多项人格测验等。

多学科团队建议:早泄相关诊断量表建议由泌尿男科(性医学科)医生完成评估,但有些量表存在无评分系统,主要为主观描述等不足之处,因此推荐使用PEDT量表。若汉密尔顿焦虑量表等其他评估量表结果异常,提示患者可能存在焦虑或抑郁情绪,精神心理科医生可参与协助诊断。

5、 秒表测量的IELT在PE的临床试验和观察研究中被广泛使用,研究表明,患者自我报告的IELT与客观秒表测量IELT有较好的一致性。由于患者自我报告是寻求治疗和满意度的决定性因素,因此建议临床上采用患者和伴侣对IELT的自我评估作为确定IELT的方法,但秒表测量的IELT仍是临床试验必需的工具。

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解读十、指南提出早泄(PE)的中医辨证分为几类

中医认为,PE与肝、心(脑)、脾、肾相关,肝失疏泄、心脾两虚、肾失封藏,以及湿热侵袭等导致精室不固。PE的中医证型主要分为湿热下注、肝气郁结、肾气不固、肾阳虚衰、肝郁肾虚、心脾两虚、心肾不交、脾肾亏虚等。

解读十一、指南提出的早泄(PE)治疗策略

1、 一般治疗:告知患者避免久坐、憋尿、熬夜等不良生活习惯,避免频繁的性冲动。忌酒及改变辛辣刺激饮食习惯,以清淡饮食为主。

2、 针对病因或合并疾病的治疗:根据病因,积极治疗CP、甲亢、糖尿病等疾病,同时建议患者进行锻炼身体以改善整体健康状况。

  • 继发性PE:以治疗病因为主,可同时针对早泄进行药物治疗,合并前列腺言、勃起功能障碍、由泌尿男科(性医学科)医生制定治疗方案,前列腺言治疗策略可参考相关前列腺炎诊疗指南;合并甲亢、糖尿病、泌乳素升高,由临床药师协助完善治疗方案;

  • 由药物引起的PE:由临床药学科医生协助进行药物的停止和更换;各阶段均需中医科医生参与,中医辨证论治对于PE的治疗可以贯穿疾病始终。

  • 主观性PE:原则上仅进行伴侣指导和教育,患者及伴侣要求强烈时,也可进行药物治疗。

  • 自然变异性PE:仅需心理指导。

解读十二、总结和展望

本指南旨在帮助临床医生对PE的多学科诊断和治疗作出合理决策,不是强制性标准,尚存一些不完善之处,并不能解决PE诊断和治疗中的所有问题。临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的个体化诊疗方案。随着PE的研究进展和MDT模式的发展,将来可能会有更多的学科参与,并出现更多更好的治疗策略,本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。

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